(ex artt. 13 e 14 Regolamento Europeo n. 679 del 2016)
Gentile paziente, ai fini previsti dal Regolamento UE n. 679 del 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, La informo che i dati personali da Lei forniti ed acquisiti saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dal premesso Regolamento e dei diritti e degli obblighi conseguenti.
Finalità del trattamento: Il trattamento è finalizzato unicamente al corretto e completo svolgimento delle attività necessarie per la prevenzione, la diagnosi, la cura e/o per le altre prestazioni specialistiche da Lei richieste e con Lei concordate.
Modalità del trattamento: Il trattamento è realizzato attraverso operazioni, effettuate con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e/o distruzione dei dati. Il trattamento dei dati personali, comuni e sanitari, sensibili ed ultrasensibili, è svolto esclusivamente dal titolare e dagli incaricati espressamente autorizzati dal titolare ed è improntato a principi di correttezza, liceità e tutela della Sua riservatezza e sicurezza e dei Suoi diritti, nel rispetto della normativa vigente.
Conferimento dei dati e rifiuto: Il conferimento dei dati personali, comuni, sensibili e ultrasensibili, genetici, relativi alla salute è necessario per lo svolgimento delle attività finalizzate a prevenzione, diagnosi, cura ed erogazione di altre prestazioni specialistiche da Lei richieste. Il rifiuto dell’interessato di conferire i dati personali comporta l’impossibilità di adempiere all’attività medica specialistica.
Comunicazione dei dati: I dati personali raccolti non saranno oggetto di diffusione. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario o previsto dalla legge. I dati sensibili e ultrasensibili, genetici e quelli relativi alla salute saranno conosciuti solo ed esclusivamente dal medico e dal suo personale autorizzato. Si potranno fornire informazioni sullo stato di salute ai familiari solo su Sua espressa e specifica indicazione.
Titolare del trattamento: Il titolare del trattamento dei dati è la Dott.ssa Sara D’Hallewin (C.F. DHLSRA88E41B354C).
Diritti dell’interessato: L’interessato ha diritto di chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali, l’aggiornamento, l’integrazione di dati incompleti, la rettifica di dati inesatti senza ingiustificato ritardo e la cancellazione degli stessi, la limitazione del trattamento o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati, di ricevere i dati personali che lo riguardano e di trasmetterli ad altri titolari del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti, di revocare il consenso in qualunque momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca, di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali. Tali diritti possono essere esercitati mediante comunicazione
Io sottoscritto dichiaro di essere stato esaustivamente e chiaramente informato sugli artt. 13 e 14 del Regolamento Europeo 679 del 2016, ed in particolare su:
Io sottoscritto esprimo quindi il libero e consapevole consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, ai fini di prevenzione, diagnosi, cura e per le altre eventuali prestazioni specialistiche, alla Dott.ssa Sara D’Hallewin, titolare del trattamento dei dati medesimi.
Io sottoscritto esprimo altresì libero e consapevole consenso alla raccolta da parte della Dott.ssa Sara D’Hallewin di fotografie cliniche e dermoscopiche, alla loro custodia ed al loro uso, in modo rigorosamente anonimo, a scopo di ausilio diagnostico, di insegnamento, ricerca e per eventuali pubblicazioni scientifiche.
Io sottoscritto autorizzo inoltre il Medico e i suoi collaboratori al ritiro degli accertamenti clinico-diagnostici eseguiti ai fini di prevenzione, diagnosi e cura presso laboratori analisi, di anatomia patologica, altri specialisti, etc. e alla loro custodia in luogo sicuro e non accessibile a terzi.
Qualora mi vengano consegnati erroneamente documenti o allegati cartacei appartenenti ad altro destinatario sono stato avvertito che trattenerli, copiarli, divulgarli e/o distribuirli a persone diverse dal destinatario è severamente vietato, e sono tenuto a distruggerli.
